關于DRGs必須了解的10個問題

發布日期:2016-11-10 14:37

1.Q:什么是DRGs?

 

A: 疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)是一種將住院病人分類和分組的方法。該方法基于病人的病歷,參照相關醫療要素(出院主要診斷、合并癥或并發癥、手術處置等),按照ICD-10的診斷碼和操作碼,使用聚類方法將臨床特征和醫療資源消耗情況相似的出院者分為同一組,并編制各診斷相關組的編碼、確定各組的費用償還標準。

 

2.Q:DRGs產生的背景是什么?

 

A: 這種分組方法產生的背景是傳統的按項目付費等醫療支付結算方式引起了醫療費用過快增長和平均住院日等醫療檢測指標的不合理變化。因此DRGs旨在將以往以醫院投入為支付依據的回顧性結算方式,改革為以醫療產出為支付依據的 預付費方式,通過定額包干模式對醫院醫療資源的消耗給予合理補償,進而控制醫療費用不合理增長。


第一代DRGs誕生于美國,耶魯大學學者從新澤西州、康涅狄克州及賓夕法尼亞州采集了70萬份出院病例,通過主要診斷條目和第一診斷、第二診斷、主要手術和年齡等分組要素,將疾病分成492個診斷組,經過近10年研究并于1976年完成。此后經歷數次發展,自2000年起美國衛生系統開始使用由3M公司研制出的第六代DRGs,費用支付依然采用預付款制度。

 

3.Q:DRGs在世界范圍內的應用情況是怎樣的?

 

A: 美國自1983年就開始將DRG用于老年健康保險償付,其他實施DRG支付制度的國家有美國、加拿大、澳洲、新西蘭、德國、比利時、愛爾蘭、捷克、葡萄牙、西班牙、法國、挪威、瑞典、日本、新加坡、韓國等。

 

北歐瑞典、挪威等國家和西歐葡萄牙等國家直接引進與美國版本完全一致的DRG方案應用于本國,而更多的國家則制定了符合本國情況的病例組合方案。例如,英國逐漸形成了適用于本國衛生特點的衛生保健資源分類法(HRGs),可以用于衛生資源管理和醫療評價;不僅可以將住院病人進行分類,也適用于門急診病人。澳大利亞于1988年開始引進DR G用于醫院內部評估和醫院間評估,在1998年形成了較為完善的澳大利亞改良版疾病診斷相關分組。德國政府借鑒了美國和澳大利亞的DRG系統,并在深入研究后于2000年推出德國版本G-DRG系統,并成立“醫院賠付系統研究中心”。在亞洲,日本推出了不同疾病類別的平均住院日數,通過研究日本醫療體制特點和保險制度,制定了與DRG相似的診斷程序分組/按日付費系統(DPC/PDPS)。韓國則在耶魯大學DRG基礎上進行改良,通過混合預付與補償基本醫療成本,使得韓國版本的DRG支付系統更加有效。

 

4.Q:DRGs在我國的應用情況是怎樣的?

 

A: 我國首次引進DRG-PPS這一概念時已逾20世紀80年代后期。此后北京、天津、上海等地醫學院校和研究機構陸續基于DRG的付費機制研究,并嘗試將其應用于醫院改革的實踐中。然而由于當時的改革并無解決醫院信息標準化的條件、未能推進醫院內部管理和未能同步推行醫療體制的整體改革,所以DRG的相關研究也被暫時擱置。至2006年,北京才率先重新開啟了對DRGs-PPS的大規模研究。包含了108個試行病組的首批DRGs病組,于2011年在北京大學人民醫院、北京大學第三醫院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院和天壇醫院等大型綜合性醫院進行試點。

 

在充分肯定DRG優勢的前提下,加上十幾年醫院信息化發展的基礎,我們國家開始啟動在全國范圍內推廣DRG的步伐。2015年《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》和《控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》明文提出要在全國鼓勵推行按DRGs付費方式。在今年的中央全面深化改革領導小組第二十七次會議中,習總書記發表重要講話,《關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》的文件中重申,要科學選擇付費方式,逐步擴大按病種付費的病種量,并規定了具體的實施時間表。

 

5.Q:為什么已實施醫療費用總額支付制度,還要實施DRG支付制度?

 

A:

 

1)醫療費用總額支付制度是一種宏觀(macro)調控的手段,必須通過支付基準的微觀(micro)改革,如按單病種付費、按DRG付費來取代按項目付費,給予醫療機構更大誘因,提高醫療服務效率,讓總額下之醫療資源分配更公平合理。

 

2)醫院為獲得合理利潤,必須發展院內臨床路徑,以有效控制醫療費用及改善病患照護質量與療效。

 

6.Q:目前的按項目付費、單病種付費方式與DRG支付制度有何不同?

 

A:

 

1)按項目付費是依醫院提供的醫療服務項目逐項計費申報,醫療提供者缺乏節約醫療資源的誘因。

 

2)按DRG付費和單病種付費均是針對某種疾病一次住院治療的打包付費方式,其不同之處是單病種付費選擇的疾病相對單純,對復雜病的處理相對簡單,如闌尾炎、白內障等;而按DRG付費則幾乎把全部疾病都分入到了不同的組進行管理,覆蓋全面,更為科學。

 

7.Q:實施DRG的優勢體現在哪些地方?

A: DRGs從理論上而言有著許多得天獨厚的優勢。其中有:

 

(1)基于成本的結算模式有利于醫院加強醫療質量管理,迫使其獲得利潤的方式由既往的增加產出變成進行成本控制,進而縮短平均住院日、降低患者的誘導性醫療消費,進而控制醫藥費用不合理增長;

 

(2)同質化的支付體系可使得醫院注重管理病人的診療過程,促進疾病的規范化診療,進而促使醫療機構提升醫療質量;

 

(3)基于國際通用編碼體系(如ICD 9和ICD 10)的DRGs可激勵醫院進行管理標準化和衛生信息系統建設;

 

(4)費用的預付制度有利于政府合理制定收支預算、擬訂衛生服務計劃,降低管理成本。

 

以上理論上的優勢在國內外實踐中也確實在不同程度上得到了體現,其中“醫療費用不合理增長得到控制”這一點最受衛生領域的學者和管理者關注,也在各國得以實現。然而與其優勢相伴而來的弊端也逐漸顯現,除了前文所述的病種難以滿足所有醫院要求(如精神病醫院)、不利于新醫療技術和新藥品開發、增加醫務人員工作負擔等問題之外,還可能誘導醫院將住院患者的診斷向更高支付標準的疾病分組轉移、將一次住院分解為多次、過度轉移康復病人進而加重社區和康復服務負擔,現階段也對醫院信息系統提出了更高的要求。

 

8.Q:DRG是怎樣運用于醫療評價和績效管理的?

A: 醫療機構是由相應的學科組成,是組織目標達成的基本單元,為實現組織目標,必須科學設定科室目標,使科室、員工按照既定的目標去努力。

 

DRG定義了醫療產品,為了提高醫療產品產出的數量和質量,我們可以構建醫療指標,加強醫療質量管理,并對其進行激勵。金豆醫療數據研發的DRG平臺能夠實現基于DRG分組結果的多維分析,分析指標主要包括如下幾項:

 

1.webp (1)

 

2.webp (1)

 

其中,DRGs數量和CMI可用于評價醫療服務能力,時間消耗指數和費用消耗指數反映醫療服務效率,低風險組死亡率則用于評價醫療服務質量。


金豆醫療數據研發的DRG平臺采用互動性用戶界面,基于BI的統計指標直觀呈現,深度洞察數據價值,發現問題可層層鉆取,并可一鍵生成報告。


 

9.Q:為什么試點醫院要嚴格規范病案首頁填寫工作?會不會加重相關編碼和技術人員的工作負擔?

 

A: 病案首頁內容的填寫是對參保人員本次住院進行分組的關鍵,不同的診斷、療效甚至是年齡等信息就會被分入不同的組,其定額標準也不相同,因此,病案首頁內容的準確性也就意味著醫療費用支付的合理性,是保證醫、保、患三方利益的關鍵。


影響病案質量的主要因素有:

 

  • 編碼人員僅根據醫師填寫在病案首頁中的診斷順序摘錄;

 

  • 只看病案首頁填寫的診斷而不看病案內容進行摘錄;

 

  • 醫生填寫的診斷和操作術語和HIS系統中的固定術語不一致,編碼人員過度依賴計算機給出的模糊匹配編碼進行摘錄;

 

  • 臨床活動與編碼活動相分離。

 

借助合適的工具,醫院可以改善編碼流程,從而提高病案質量,而并不會加重工作負擔。

 

傳統的流程如下圖所示:

 

傳統流程
 

改進后的流程如下圖所示:

 

2
 

金豆醫療數據結合醫院的實際以及醫療管理的需求,將標準的臨床診斷及操作術語和編碼規范以計算機系統的形式實現,減輕醫生及編碼人員的工作量,提高病案質量。系統涵蓋國內各個版本的疾病編碼以及操作編碼,編碼對應關系實時更新,保證數據轉換的可靠和準確。


 

10.Q:病案首頁常見的問題有哪些?如何針對這些問題提高病案首頁的數據質量?

 

A: 常見的病案首頁數據問題包括字段缺失、性別特有的診斷相關錯誤、年齡段特有的診斷相關錯誤、主要診斷判斷相關錯誤和主要操作相關錯誤等等。

 

金豆醫療數據開發的DRG平臺可以對醫院的病案數據進行校驗和清洗,嚴格把控進入DRG分組器的數據質量,提高分組的準確性和合理性。邏輯庫由專家維護,對數據的各種常見邏輯錯誤、疾病診斷及操作編碼錯誤等進行全面的監控。

 

詳情請咨詢武漢金豆醫療數據科技有限公司,聯系郵箱:[email protected]


參考文獻

 

[1] 王小萬,劉筱嫻.DRGs方法的原理與評價[J].國外醫學(社會醫學分冊),1990,7(2):53-56.

 

[2] 郭志偉.DRGs的原理與方法及在我國的應用對策[J].中國衛生經濟,2010, 29(8):37-39.

 

[3] 簡偉研,盧銘,張修梅,等.北京診斷相關組的分組過程和方法[J].中華醫院管理雜志,2011,27(11):829-831.

 

[4] 楊迎春,巢健茜.單病種付費與DRGs預付模式研究綜述[J].中國衛生經濟,2008,27(6):66-70.

 

[5] Goldfield N. The evolution of diagnosis-related groups(DRGs):from its beginnings in case-mix and resource use theory, to its implementation for payment and now for its current utilization for quality within and outside the hospital[J]. Quality Management in Health Care, 2010,19(1):3-16.

 

[ 6 ] 萬崇華,蔡樂,許傳志,等.疾病診斷相關組D R G s研究的現狀、問題及對策[ J ] .中國醫院統計,2001,8(2):112-115.

 

[7] Hickie J. Clinical representation in the development of case mix: measures and applications in Australia[J]. The Medical Journal of Australia,1994(161):6-8.

 

[8] 周宇, 鄭樹忠, 孫國楨. 德國的DRG 付費制度[J]. 中國衛生資源, 2004, 7(3): 139- 141.

 

[9] BauerM,OstermannH.DRGs in transfusion medicine and hemotherapy in Germany[J].Transfusion medicine and hemotherapy,2012,39(2):60-66.

 

[10] Hamada Hironori, Sekimoto Miho, Imanaka Yuichi. Effects of the per diem prospective payment system with DRG-like grouping system (DPC/PDPS) on resource usage and healthcare quality in Japan[J]. Health Policy, 2012,107(2):194-201.

 

[11] Kwon S.Payment system reform for health care providers in Korea[J]. Health Policy Plan. 2003,18(1):84-92.

 

[12] 崔濤,王洪源,胡牧,等.澳大利亞DRGs在北京的實用研究[J].中華醫院管理雜志,2011,27(11):849-853.

 

[13] 簡偉研,盧銘,胡牧,等.北京診斷相關組(BJDRGs)分組效果的初步評價[J].中華醫院管理雜志,2011,27(11):854-856.

 

[14] 胡牧,盧銘,杜圣普,等.北京市病例組合定額付費(DRGs-PPS)試點階段評價[J].中國醫療保險,2014,11(4):48-52.

 

[15] 周瑞,金昌曉,喬杰,等.從北京市DRGs試點看醫保費用支付方式改革方向選擇[J].中國醫院管理,2013,33(3):1-3.

中超外援名单