基于衛計委現有的數據通道,收集病案首頁,電子病歷等基礎數據,對歷史數據進行清洗和標準化,并建立編碼轉換系統,對醫療機構未來的數據和業務需求進行標準化。同時建立病案數據的質量管理系統,對編碼轉換系統運行之后的數據質量做進一步監管,提出針對性的整改意見,對醫療機構的病案數據和編碼工作形成持續性改進。


基于系統的功能和流程:醫生和護士在錄入電子病歷的時候,系統自動提供標準的疾病和操作術語篩選,供選擇使用。在醫生錄入標準的疾病和操作術語之后,系統后臺會自動將標準的ICD10疾病名稱和編碼,以及手術操作名稱和編碼生成,并填入原始的病案首頁中。


病案編碼人員對系統生成的名稱和編碼可以進行調整和優化,也可以進行編輯和修改(增刪改)。

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步驟一和二 : 醫護人員在書寫電子病歷時,需要選擇相應的診斷和操作名稱,而不是手工填寫。這一過程要求選擇標準的診斷與操作術語,同時,系統會給出對應標準術語的別名(如標準術語是:小葉性肺炎,別名可以是:肺炎,急性小葉性肺炎等)供醫生進行判斷。 針對操作的選擇會有不同,某些特定的變量需要系統生成供細化操作,如鼻甲切除術,需要添加變量(單側,雙側)以更明確該操作。


步驟三 : 該步驟主要由病案編碼人員進行,主要對系統自動生成的名稱和編碼進行校對和調整(如主要診斷的排序,部分操作和診斷間的關系判斷,第一操作的選擇等),以更好地把控病案數據的質量。

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